Adolesan Erkeklerde Fertilitenin Korunması

İnfertilite (kısırlık) özellikle gelişmiş ülkelerde giderek artan bir toplum sağlığı sorunu haline gelmiştir ve neredeyse her 4 çiftten biri çocuk sahibi olmakta güçlük çekmektedir. Kısırlık sorunundaki bu artışın sebeplerinin biri de erkeklerin sperm miktarındaki azalmadır. Son yıllarda yapılan bir çalışma 1973 ve 2011 yılları arasında erkeklerin sperm sayısının %52.4 oranında azaldığı tespit edilmiştir (1).

Bir erkeğin sperm sayısı, o erkeğin genel sağlık durumuyla doğrudan ilişkilidir. İnmemiş testis, hipospadias (Peygamber Sünneti) ve testis kanseri gibi bazı hastalıklar sperm üretimini direkt olarak etkileyebilir. Bununla birlikte bir çok çevresel faktör (sigara, ısı, hava kirliliği, böcek ilaçları vs.) de sperm sayısını azaltabilir veya sperm DNA’sında tahribata neden olabilir (2). Ayrıca anti-depresanlar, kanser ilaçları ve hormon tedavileri de sperm parametrelerini bozarak kısırlığa yol açabilir. Sağlıksız diyet ile beslenme, hareketsiz yaşam ve sigara alışkanlığı gibi faktörler de sperm sayısı ve kalitesiyle bağlantılıdır.

Fertilitenin korunması kanser tedavisi görecek ve tedavi sonrası spermlerini belki de tamamen yitirecek hastalarda ayrı bir öneme sahiptir. Son yıllarda gerçekleştirilen çalışmalar, kanser hastalarının %70’inden fazlasının kanser tedavisini tamamladıktan sonra çocuk sahibi olmayı düşündüğüne işaret etmektedir (3). Tedavi sonrası çocuk sahibi olamamak özellikle genç bireylerde psikolojik açıdan ciddi sorun yaratmaktadır. Bu kanser hastalarında fertilitenin korunması için günümüzde sperm dondurma teknikleri mevcuttur. Bu tür hastalarda genellikle kanser tedavisi öncesinde spermler veya sperm hücresi içeren testis dokuları saklanır ve böylece tedavi sonrası çocuk sahibi olmak istenirse donmuş spermlerle yardımcı üreme teknikleri (tüp bebek tedavileri) uygulanabilir.

Her ne kadar pek çok ulusal ve uluslararası onkoloji dernekleri, kanser tedavisine başlamadan önce erkek hastalara sperm dondurma seçeneğinin sunulmasının gerektiğini belirtiyorsa da bu seçeneğin klinik pratikteki uygulaması sınırlı kalmaktadır. Kanser tanısı konmuş adolesan erkeklerde fertilitenin korunması için izlenebilecek algoritma Figür’de gösterilmektedir.

Sperm hücrelerinin kanser tedavisi öncesi dondurularak saklanması dünyada 30 yılı aşkın bir süredir etkin bir şekilde uygulanan bir yöntemdir (4,5). Ejakülat spermi dondurulan olgularda bu işlem kanser tedavisi başlayana kadar tekrarlanabilir. Bununla birlikte bu hastaların yaklaşık %5’inde genel sağlık sorunları veya stres nedeniyle semen örneği alınamamaktadır (aspermi) (i) veya alınan semen örneğinde sperm hücrelerine rastlanmamaktadır (azospermi) (ii). Bu hastalarda ejakülat spermlerinin dondurularak saklanması geçerli bir seçenek olamayabilir ve bu olgularda testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) işlemi ile alınan testis dokusu dondurulabilir. Bazı hastalarda cerrahi tedaviye bağlı gelişen retrograd ejakülasyon (semenin mesaneye kaçması) durumunda, idrar alkalinizasyonu sonrası mesaneden toplanan sperm hücreleri de gayet etkin bir şekilde dondurularak saklanabilir.

Son yıllarda gerçekleştirilen çalışmalar sperm üretimindeki olumsuzlukların sadece kanser tedavisine bağlı olmayıp ayrıca kanser tipine de (Testiküler kanserler ve lenfoma başta olmak üzere) bağlı olarak meydana geldiğini göstermektedir (6).

Ülkemizde sperm ve gonad dokularının hangi durumlarda tercih edilebileceği 30 Eylül 2014 tarihli Resmî Gazetede yayınlanan 29135 sayılı ÜYTE yönetmeliği kapsamında tanımlanmıştır. İlgili yönetmeliğin 20. Maddesi uyarınca:

a) Cerrahi yöntemlerle sperm elde edilmesi halinde, b) Kemoterapi ve radyoterapi gibi gonad hücrelerine zarar veren tedaviler öncesinde, c) Üreme fonksiyonlarının kaybedilmesine yol açacak olan ameliyatlar (testislerin alınması ve benzeri) öncesinde, ç) Çok az sayıda sperm olması (kriptozoospermi) durumunda sperm ve gonad dokusu örnekleri dondurularak saklanabilmektedir.

Puberte Öncesi Erkeklerde Fertilitenin Korunması

Puberte (ergenlik) öncesi erkeklerde henüz sperm üretimi olmadığından, bu hastalarda olgun sperm hücresi dondurulamaz. Ancak bu hastaların ileriki hayatlarında çocuk sahibi olabilmeleri için testis dokularındaki olgunlaşmamış sparmatogonyal kök hücre içeren seminifer tübüller cerrahi işlemle alınarak dondurulabilir (7,8). Son yıllarda bu şekilde gerçekleştirilen dondurma işlemlerinden umut verici sonuçlar alınmış olmasına karşın uygulama halen deneysel aşamadadır ve klinik rutinde bu amaçla kullanılabilecek tekrarlanabilir ve etkin bir yöntem veya yaklaşım mevcut değildir.

Referanslar

1. Levine H, Jørgensen N, Martino-Andrade A, Mendiola J, Weksler-Derri D, Mindlis I, et al. Temporal trends in sperm count: A systematic review and meta-regression analysis. Hum Reprod Update. 2017;
2. Radwan M, Jurewicz J, Merecz-Kot D, Sobala W, Radwan P, Bochenek M, et al. Sperm DNA damage – The effect of stress and everyday life factors. Int J Impot Res. 2016;
3. Schover LR, Brey K, Lichtin A, Lipshultz LI, Jeha S. Knowledge and experience regarding cancer, infertility, and sperm banking in younger male survivors. J Clin Oncol. 2002;
4. Feldschuh J, Brassel J, Durso N, Levine A. Successful sperm storage for 28 years. Fertil Steril. 2005;
5. Gilbert K, Nangia AK, Dupree JM, Smith JF, Mehta A. Fertility preservation for men with testicular cancer: Is sperm cryopreservation cost effective in the era of assisted reproductive technology? Urol Oncol Semin Orig Investig. 2018;
6. Auger J, Sermondade N, Eustache F. Semen quality of 4480 young cancer and systemic disease patients: Baseline data and clinical considerations. Basic Clin Androl. 2016;
7. Keros V, Hultenby K, Borgström B, Fridström M, Jahnukainen K, Hovatta O. Methods of cryopreservation of testicular tissue with viable spermatogonia in pre-pubertal boys undergoing gonadotoxic cancer treatment. Hum Reprod. 2007;
8. Brook PF, Radford JA, Shalet SM, Joyce AD, Gosden RG. Isolation of germ cells from human testicular tissue for low temperature storage and autotransplantation. Fertil Steril. 2001;